国家医保局推行“按病种付费”3.0版改革：高效、可持续、获得感兼得

国家医保局自2019年起推行“按病种付费”支付方式改革，如今已覆盖所有医保统筹地区。然而，在推行过程中，一些地方出现了医保患者年底住院难、重症患者分解住院等现象。专家指出，这是由于医院为了控制成本而推诿病情复杂、费用超标的患者，或者减少必要的医疗服务。因此，国家医保局表示，从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”的行为将予以严肃处理。

北京大学健康发展研究中心主任李玲介绍，平均住院日是公立医院绩效考核体系中的一项重要指标，它体现了医院精细化管理能力。然而，一些医院简单地将“均值”变为每个病人单次住院的“限额”，导致部分疑难重症患者治疗不足。专家建议，在城市三级医院治疗后病情平稳，但需要长期康复的患者，可以通过医联体转诊到下级医院或专门的康复医院接受康复治疗，以加快病床周转，让更多患者能够住上院接受治疗。

2026年，国家医保局将发布按病种付费3.0版分组方案，对疾病分组进行动态调整，优化医保付费技术标准。中国人民大学人口与健康学院院长杜鹏表示，分组就会更加精细化，比如说按照疾病的类型、严重程度以及治疗的方式，把它进行更加细致的分组。医保给每个组定固定的支付标准，医院治疗同一类的疾病，不管用多少药、做多少检查，医保都按这个标准来给钱，它的核心是分组更细。

未来，实现医保基金高效使用、医院可持续发展与患者获得感提升的多重目标，还需如何发力？杜鹏表示，一方面要提高基层医院的服务能力，引导小病在社区、大病去医院的分流方式。还有便利跨省就医的患者报销，进一步的规范医院的收费行为。